在臨床實踐中，對于老年昏迷患者應考慮排除藥物中毒，避免誤診的發生而影響治療。本文通過1例艾司唑侖中毒的昏迷患者的診療過程，分析其誤診原因以及應對措施。

01

病例報告

患者許某，女，63歲。

早晨被家人發現昏迷在床。患者呼之不應，尿潴留，無發熱、寒戰、呼吸困難、嘔吐，無肢體抽搐、大便失禁等。以“急性腦血管病”為診斷收入我科。家人訴5天前患者有“感冒”史。既往“三叉神經痛”病史。

入院查體：HR:80次/min，BP:120/80mmHg， T:36.5℃，R:20次/min。小腹膨隆，余內科查體未見明顯異常。

神經系統查體：淺昏迷,壓眶無反應，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反應遲鈍，雙側鼻唇溝對稱，口角無歪斜，有口角流涎，墜落試驗陽性，不能維持姿勢，肌張力稍低，腱反射正常，雙側巴氏征陽性，頸稍硬，腦膜刺激征陰性，余查體不能配合。

根據Glasgow昏迷量表，患者評分為7分。

入院急查：

血常規:白細胞數14.48*10/L↑，中性細胞粒百分比82.10%↑，淋巴細胞百分比10.30%↓。

隨機電腦血糖：6.0mmol/L↓。

超敏C反應蛋白：23.20mg/L↑。

血電解質：鈉：123.00mmol/L↓，氯：84.00mmol/L↓。凝血功能、腎功、腦鈉肽等正常。

頭顱CT示：腦室系統輕度擴大，建議CTA除外腦動脈瘤。

初步診斷:

(1)急性腦血管病：急性腦梗死?蛛網膜下腔出血?

(2)低鈉血癥。

(3)顱內感染?

入院后給予抗血小板聚集、營養腦細胞、補充水電解質等治療。

患者次日神志恢復，精神差，情緒低落，四肢肌力5-級。自訴因病痛等煩惱口服艾司唑侖20片。家屬根據患者口述內容,于家中抽屜里發現一個艾司唑侖片包裝盒。立即給予補液及促進藥物排泄等治療。頭顱MRI+MRA示:1.腦萎縮；2.雙側大腦后動脈局部血流信號減弱、血管變細。行短程數字視頻腦電圖監測。

本例患者因其家人未在場，未發現應用鎮靜催眠藥物的情況，未應用有效的對抗藥物，但采取了相應的對癥治療，避免了患者病情的進一步惡化。患者1天后醒轉。

02

意識障礙確診需要注意的因素

意識障礙確診的關鍵是病史。患者無法提供準確的病史,應積極向目擊人群詢問發病經過,向家屬了解病史，以便及時掌握病史特點，確定意識障礙系腦結構病變的結果，還是代謝異常引起的彌漫性腦病或腦炎、腦膜炎和癲癇所致，作出正確的判斷。需要注意以下四點:

(1) 意識障礙特點:

① 發病急驟：急驟發生的多為意外原因所致，如中毒、低血糖、外傷等也可見干慢性疾病急性并發癥,如高血壓動脈硬化引起急性腦血管病等。逐漸加重的多見于代謝性腦病、中樞性神經系統感染等;

② 意識障礙發生前或同時的伴隨癥狀:如發熱、頭痛、嘔吐、嘔血、咯血、血壓變化、癲癇發作、尿便異常等，應注意這些癥狀與意識障礙的先后次序。

(2) 既往健康情況:

如心、肝、肺、腎等內臟慢性疾病，糖尿病、高血壓及類似的意識障礙史等。

(3) 服藥史:

平時應用鎮靜安眠藥或精神藥物的習慣和劑量，糖尿病患者注射胰島素或口服降糖藥物的劑量和時間等。

(4) 環境和現場特點:

① 季節:冬季要考慮CO中毒，夏季要想到中暑;

② 晨起發現病人意識障礙，應想到CO中毒、服毒或低血糖昏迷等可能性;

③ 公共場所發現的病人多為急驟發病，如癲癇、腦血管意外和阿-斯綜合征等;

④ 注意可能發生頭部外傷的病史和現場;

⑤ 病人周圍的藥瓶、未服完的藥片、嘔吐物，應收集并進行化驗。

03

反思誤診誤治的原因

該患者誤診誤治的原因主要有以下幾個方面:

(1) 老年人服毒事件多發，患者往往夜間睡前服藥，并隱藏藥瓶。入院后患者意識障礙難以詢問到病史；

(2) 缺乏臨床經驗，對于發病急、具有典型的中樞神經抑制癥狀和體征，并缺乏定位體征、不能明確責任病灶時，應注意考慮催眠藥和安定藥物中毒，可抽血做毒物篩查，排除藥物中毒，而不是考慮老年人多種基礎疾病，診斷為腦血管意外。應與其他多種疾病鑒別。

(3)詢問病史應認真、詳細、耐心，對重要環節應反復詢問，不能有一絲一毫的疏忽，應關注老年人生活心理狀態，問家屬近期有無性格改變等，注意服藥及發病的現場情況。

(4) 在診斷過程中，不能忽視有鑒別意義的陰性癥狀及體征。要認真進行體格檢查。

04

苯二氮卓類藥物中毒的臨床治療

苯二氮卓類藥物(Benzodiazepine)是當前濫用程度的處方藥。過量使用導致急性中毒可引起嗜睡、昏睡、昏迷、呼吸抑制和心血管抑制等。

艾司唑侖就屬于苯二氮類藥物，作用于大腦邊緣系統和腦干網狀結構，能降低大腦組織氧化過程,加強大腦保護性抑制作用，有較強的鎮靜、催眠、抗驚厥、抗焦慮作用，以及較弱的中樞性骨骼肌松弛作用，臨床應用十分廣泛。口服吸收較快，2小時血藥濃度達峰值，半衰期為10-24小時。

隨著年齡增長,老年患者的代謝酶系統活性降低,脂肪占整個體重的比例增加，導致脂溶性藥物包括苯二氮卓類在體內的蓄積量增加，老年人的代謝可延長3~4天。過量使用苯二氮卓類藥物可引起昏迷及呼吸抑制，容易與腦血管意外混淆。

臨床上對于苯二氮卓類藥物中毒的治療:

(1) 對癥支持治療。重癥病人監測生命體征，保持氣道通暢，吸氧。洗胃清除藥物，利尿和血液透析無效。重癥病人可進行血液灌流。

(2) 解毒藥。氟馬西尼0.2-0.3mg靜脈注射，以后每2分鐘0.2mg，直出現藥效或達到2mg，通常0.6-2.5mg見效。可與苯二氮卓類競爭受體結合，逆轉或減輕中樞神經系統抑制作用。

納洛酮是阿片受體拮抗劑，靜脈給藥后能迅速進入腦內，有效阻斷內啡肽的作用，從而快速逆轉昏迷和嚴重的呼吸抑制。

醒腦靜是一種清熱解毒、涼血活血、開竅醒腦的中成藥，聯合納洛酮等藥物可加強催醒和解除安眠藥對呼吸和循環功能的抑制作用。

05

醫者體會

① 關注老年人心理健康。

老年人是一個特殊群體，在物質生活有保障的前提下，老年人的精神生活需求日益增強。空巢老人越來越多，子女和其他親屬應和家中老人加強交流，對其身體狀況和心理改變有全面的了解。

②加強藥品管理和使用。臨床醫師應嚴格遵守精神類藥品處方規定，仔細詢問患者病情，酌情開具處方。

③臨床思維應擴散，而不是局限化。